Szkolne

                                                                                                                   Baczyna, dnia ..............................................

 

                                                           Dyrektor  Zespołu Szkół w Baczynie

                                                           ul. Szkolna 1

                                                           66-432 Baczyna

 

Dotyczy: przyjęcia dziecka do klasy ……………………………………………..

 

         Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy …………….. w roku szkolnym ……………………… .

Dane ucznia:

Imię i nazwisko ucznia: …………………………………………………………..

Drugie imię ucznia: ………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………...

PESEL/nr paszportu: ……………………………………………………………..

Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów):

                   ojca: …………………………………………………………………

                   matki: ………………………………………………………………..

Adres stałego zameldowania ucznia:……………………………………………...

Adres zamieszkania ucznia: ……………………………………………………...

Adres miejsca zamieszkania rodziców ucznia:

                   ojca: …………………………………………………………………

                   matki: ………………………………………………………………..

Telefony kontaktowe i adresy poczty elektronicznej rodziców (prawnych opiekunów):

/domowy i do miejsca pracy/ ojca: ……………………………………………………

                                      matki: ………………………………………………….

Adres i numer szkoły rejonowej: …………………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych związanych z realizacją obowiązku szkolnego

 

                                                                                                  ………………………..

/podpis rodzica/